Анкета здоровья
Я проинформирован о том, что недостоверная информация о состоянии моего здоровья, несоблюдение указаний и рекомендаций лечащего врача, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Аллергические реакции:
ВИЧ, гепатит:
Продолжительное кровотечение:
Какие-либо осложнения во время или после стоматологического лечения:
Принимаете ли Вы в настоящее время какие-нибудь лекарства /гормональные препараты / витамины / капельницы?
Проходите ли Вы (или проходили) лечение с применением бисфосфонатов/ ингибиторов RANKL/ антиангиогенные препаратов (могут быть включены в протокол лечения остеопороза или онкологических заболеваний)?
Лечитесь ли Вы в настоящее время или лечились ранее по поводу следующих заболеваний?
Остеопения, остеопороз:
Лечитесь ли Вы в настоящее время или лечились ранее по поводу следующих заболеваний?
Ревматизм, ревматические поражения сердца, шумы в сердце, врожденные пороки сердца:
Лечитесь ли Вы в настоящее время или лечились ранее по поводу следующих заболеваний?
Артрит:
Лечитесь ли Вы в настоящее время или лечились ранее по поводу следующих заболеваний?
Инфаркт миокарда, стенокардия, хирургия на сердце, нерегулярный ритм:
Лечитесь ли Вы в настоящее время или лечились ранее по поводу следующих заболеваний?
Желудочно-кишечные заболевания (включая Целиакию, болезнь Крона):
Лечитесь ли Вы в настоящее время или лечились ранее по поводу следующих заболеваний?
Повышенное/ пониженное артериальное давление, повышенная кровоточивость, анемия:
Лечитесь ли Вы в настоящее время или лечились ранее по поводу следующих заболеваний?
Проблемы с дыханием, астма, туберкулез, пыльцевая аллергия:
Лечитесь ли Вы в настоящее время или лечились ранее по поводу следующих заболеваний?
Онкологические заболевания, радиологическое лечение или химиотерапия:
Лечитесь ли Вы в настоящее время или лечились ранее по поводу следующих заболеваний?
Эндокринологические заболевания (диабет, заболевания щитовидной железы, метаболические синдромы):
Лечитесь ли Вы в настоящее время или лечились ранее по поводу следующих заболеваний?
Заболевания печени и желчного пузыря:
Лечитесь ли Вы в настоящее время или лечились ранее по поводу следующих заболеваний?
Почечные и мочеиспускательные проблемы:
Лечитесь ли Вы в настоящее время или лечились ранее по поводу следующих заболеваний?
Паралич, парез, конвульсии, потери сознания, обмороки:
Лечитесь ли Вы в настоящее время или лечились ранее по поводу следующих заболеваний?
Искусственные суставы (бедро, колено):
Лечитесь ли Вы в настоящее время или лечились ранее по поводу следующих заболеваний?
Венерические заболевания:
Лечитесь ли Вы в настоящее время или лечились ранее по поводу следующих заболеваний?
Аутоиммунные заболевания (болезнь Бехчета, болезнь/ синдром Шегрена):
Лечитесь ли Вы в настоящее время или лечились ранее по поводу следующих заболеваний?
Хирургические операции и переливания крови:
Лечитесь ли Вы в настоящее время или лечились ранее по поводу следующих заболеваний?
Травма головы или шеи
Лечитесь ли Вы в настоящее время или лечились ранее по поводу следующих заболеваний?
Для женщин: беременны ли Вы/наступила ли менопауза:
Проводили ли Вам пластические операции, операции плановые или экстренные:
Принимаете ли Вы антидепрессанты, успокоительные, противоэпилептические препараты:
Курите, курили в прошлом или используете табак в иной форме:
Носите ли вы ортопедические стельки:
Скрипите ли Вы зубами или стискиваете их?
Испытываете ли Вы дискомфорт в области височно-нижнечелюстного сустава?
Обращались ли вы к мануальным терапевтам, остеопатам, кинезиотерапевтам:
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности
Made on
Tilda